FORMULAIRE D'ADHÉSION


Veuillez compléter ce formulaire pour nos dossiers
et nous le retourner avec votre paiement. Merci!

RENOUVELLEMENT   
NOUVELLE ADHÉSION   


*INFORMATION
* Nom de l'entreprise
* Secteur d'activité
* Nombre d'employés
* Adresse
* Ville *Code Postal
* Courriel *Téléphone
* Site Web Télécopieur

* Représentants
   de l'entreprise



Si une entreprise membre parraine votre adhésion, inscrivez son nom ci-dessous.

Parrain / Marraine



**Information de paiement
*Mode de paiement:

Option 1: Je paie par chèque à l'ordre de Chambre de commerce Mont-Saint-Bruno
Veuillez, dans ce cas, imprimer le formulaire et l’envoyer avec votre chèque SVP

Option 2: Je paie par carte de crédit:
*Nom du détenteur de la carte de crédit:  
*Numéro de la carte:  
*Date d'expiration:  
*CSV (3 chiffres de sécurité à l'endos):  


COÛT DE L’ADHÉSION (pour un an) :
Annuel pour un représentant: 160$ + 8.00$(TPS) + 15.96$(TVQ) = 183.96$
Représentant supplémentaire: 25$ + 1.25$(TPS) + 2.50$(TVQ) = 28.75$
Merci de l’intérêt que vous portez à votre Chambre de commerce!