FORMULAIRE D’INSCRIPTION ET DE PAIEMENT

L’EXPÉRIENCE D’UNE VIE!

Gilles Proulx à Saint-Bruno

Venez l’entendre expliquer son expérience de vie

               

Diner-conférence : 11 février 2011

Heure : 11H45 à 13H30

Endroit : Centre Marcel-Dulude, 530 boul. Clairevue Ouest, St-Bruno

 

Prix d’entrée et lunch chaud servi à table :

25$ pour les membres de la Chambre de commerce, toutes taxes incluses

35$ pour les non-membres

 

*Information
* Nom de la compagnie
* Téléphone
* Adresse
* Code postal
* Ville
* Adresse électronique

 

de billets à 25$ (pour les membres)         = $

de billets à 35$ (non-membres)         = $

 

Total : $



**Information de paiement
*Mode de paiement:   
*Nom du détenteur de la carte de crédit:  
*Numéro de la carte:  
*Date d'expiration:  
*CSV (3 chiffres de sécurité à l'endos):